你去医院问主治医生啊,病例得医生写,并且医院盖章,才好用,本书涵盖了儿科病历书写、药物使用原则、儿童保健、儿科常见病症、儿科常用诊疗操作技术等16个见习单元(64学时)内容。

见习单元后编写了知识精要，还提供了复习思考题。

1、病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。

2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔;

5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

下载地址：Storyback的表格式、模板化、程序化电子病历书写软件,目的是快速的书写病历并提供输出以供其它程序应用,最终目标是点击鼠标并稍作修改就可以完成书写工作，目前功能未全部实现,欢迎改进建议。

1、免责声明：本软件处于不断测试修改状态，使用及散布所造成的任何后果由使用者本人承担，使用前请仔细阅读“最终用户许可协议”；

2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私!

方法：单机病案管理菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Control+Del组合键删除！

3、软件开发环境：WinXP+SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用！

使用指南1、模板的调用方法：双击现病史编辑框空白处，则激活模板窗口，模板内容调用自“datatemplates”文件夹下的相应的文本文件，故可随意自行修改或重新设计，双击模板中的一行，可将此行内容添加至现病史编辑框中，亦可于模板行中编辑后再双击加入现病史中。

2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。

如有阳性体征则使用下拉框中的模板并编辑生成，如肺部听诊阴性,则可以不填,软件将在最终结果中生成如下描述(可定制）：“双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音”，最终结果由主菜单“TOOLS”中“Generate”菜单项生成。

优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写！

B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出！

3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。

由F1键启动，如单击“现病史”编辑框，按F1键，新窗口启用表格式现病史书写模板模板；

同样适用于“既往史”、“个人史”、“辅助检查”等编辑框!

4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Generate”菜单项生成!

病历生成窗口中，Ctrl+A组合键为全部选中，Ctrl+C为复制，Ctrl+V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现;

5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。

6、Ctrl+D组合键:在所有超过一行的编辑框中按Ctrl+D组合键，可将光标所在的行整行删除，加快编辑速度。

这个,,,怎么不打电话去问问医院呢1、现病史：发作时间，有无诱因，发作性质，症状，伴随症状，持续时间，自行缓解或者用药缓解，缓解后情况既往史：有无病史，多少年，每次发作特点，如何治疗比如：1小时受凉后出现气短，以呼气困难为主，伴有大汗淋漓，使用舒利迭后症状稍好转，先仍感气短，以呼气时为著;

2、发病以来，伴……不伴……既往有支气管哮喘病史5年，每受凉后或情绪激动发作，未正规治疗，发作时自用舒利迭吸入有什么不好的地方，请指正;

按执业助理医师技能考试大纲要求分以下几个内容：（一）病史采集包括主诉、病史采集与记录？

测试项目（症状）17项？

1．发热。

2．疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛。

3．水肿。

4．呼吸困难；

5．咳嗽与咳痰?

6．咯血?

7．恶心与呕吐。

8．呕血9．便血?

10．腹泻！

11．黄疸。

12．消瘦。

13．心悸。

14．惊厥。

15．意识障碍：昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄!

16．少尿、多尿、血尿。

17．休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）!

（二）病例分析包括诊断、鉴别诊断及其依据、进一步检查项目及治疗原则?

测试项目（病种）22项？

1．肺炎？

2．结核病？

3．高血压病;

4．冠心病。

5．消化性溃疡?

6．消化性肿瘤;

7．病毒性肝炎。

8．急、慢性肾小球肾炎。

9．泌尿系统感染!

10．贫血!

11．甲状腺功能亢进。

12．糖尿病！

13．一氧化碳中毒。

14．细菌性痢疾。

15．脑血管意外！

16．农药中毒？

17．胆囊结石、胆囊炎？

18．急腹症（肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎）!

19、腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾破裂）；

20．异位妊娠。

21．胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）。

22．四肢长管状骨骨折和大关节脱位；

（三）体格检查测试项目20项。

一般检查1．血压。

2．眼：眼球运动、调节反射、对光反射（直、间接）、辐辏反射?

3、浅表淋巴结？

4．颈部（甲状腺、气管）。

胸部5．胸部视诊：（1）胸部的体表标志：包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限？

（2）胸壁、胸廓与乳房。

（3）呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律？

6．胸部触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感?

7．胸部叩诊：听诊方法、肺界叩诊、肺底移动度。

8．胸部听诊：听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音?

9．心脏视诊：心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动;

10．心脏触诊：心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感？

11．心脏叩诊：心界叩诊及锁骨中线测量；

12．心脏听诊：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）;

13．外周血管检查：（1）脉搏：脉率、脉律?

（2）血管杂音及射枪音：静脉杂音、动脉杂音、射枪音。

（3）毛细血管搏动征与水冲脉；

腹部14．腹部视诊：（1）腹部的体表标志及区分。

（2）腹部外形;

（3）呼吸运动。

（4）腹壁静脉；

（5）胃肠型和蠕动波？

15．腹部触诊：（1）腹部紧张度；

（2）压痛及反跳痛。

（3）肝脾触诊及测量方法;

（4）腹部包块。

（5）液波震颤。

（6）振水音?

16．腹部叩诊：（1）腹部叩诊音;

（2）肝浊音界；

（3）移动性浊音！

（4）脊肋角叩击痛!

（5）膀胱叩诊！

17．腹部听诊（1）肠鸣音!

（2）血管杂音。

神经18．深反射（跟腱、肱二头肌、膝反射）、浅反射（腹壁反射）。

19．脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征。

20．锥体束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征）?

（四）基本操作技能测试项目12项。

1．伤口换药。

2．戴无菌手套;

3．穿脱隔离衣;

4．穿脱手术衣！

5．吸氧术；

6．导尿术；

7．腹腔穿刺术。

8．开放性伤口的止血包扎。

9．脊柱损伤的搬运?

10．人工呼吸；

11．胸外心脏按压。

12．简易呼吸器的使用;

（五）辅助检查结果判读心电图测试项目5项。

1．正常心电图。

2．房性期前收缩;

3．室性期前收缩。

4．窦性心动过缓。

5．心房纤颤;

X线片测试项目10项。

1．正常胸部正位片。

2．肺炎。

3、气胸。

4．胸腔积液。

5．典型浸润型肺结核。

6．心脏扩大：普大型或梨形、靴形。

7．正常腹部平片。

8．肠梗阻;

9．消化道穿孔；

10．肢体骨折正、侧位片；

实验室检查结果判读测试项目13项。

1．血、尿、粪常规。

2．痰液检验。

3．血清钾！

4．血清钠。

5．血清氯。

6．血清钙！

7．血清无机磷；

8．血清铁与总铁结合力。

9．血糖。

10．血、尿淀粉酶；

11．肝功能；

12．肾功能。

13．脑脊液常规及生化检查？

具体考试方法为抽签答题，也就是说考试的时候，每道题都编了一个号，由你自己随机抽一个题号。

比如你抽到X光片分析，就给你一张X光片，让你分析并判断病情如果抽到穿脱手术衣，就给你一件手术衣，让你完成正规的全套穿脱过程？

子宫肌瘤住院病历姓名:xxx性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史。

患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T36C,P80次/分,R16次/分,BP150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊:心浊音界如下右(cm)肋间左(cm)2II23III3.53IV5V8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L,HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型。

尿常规正常抗感染疾病筛查阴性!

凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围。

肝肾功能正常。

空腹血糖:7.34mmol/L(↑)！

宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变。

胸片:双肺及纵隔未见异常？

2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病。